如何診治女性性功能障礙（上）
【前言】性功能障礙（sexual dysfunction）是一個十分常見，但卻極易被忽視的問題。據研究，大約二分之一的婚姻有性問題，而在尋求婚姻治療（marriage therapy）的配偶中，至少四分之三有性問題。
在美國，48%的婦女表示她們不易被激起性興奮，33%表示要保持興奮有困難，46%表示不易達到性高潮，15%說根本沒辦法達到性高潮。
最近的研究還指出，有三分之一的婦女表示沒性趣，五分之一覺得性沒有甚麼快樂，15%有性交疼痛。
在Frank 等人的研究中3已指出，性功能障礙未必一定會導致整體婚姻幸福的嚴重破碎，尤其如果配偶間在其他方面有十分滿意的互動關係時，有些配偶可以把性功能障礙和其他方面的關係分開來，而仍能「不滿意，但可以接受」地相處下去。不過，在大多數的伴侶中，性的親密與充實（sexual intimacy and fulfillment）仍然佔了相當重要的地位，因此如能評估並解決性功能障礙，不僅改善配偶間的性生活，同時往往也化解了可能衍生的婚姻問題和危機。
【女性性功能障礙】
女性的性功能障礙可以分成五大類：
1. 性慾障礙，包括低性慾（hypoactive sexual desire）、壓抑性慾（inhibited sexual desire）及性嫌惡（sexual aversion）。
2. 性興奮障礙（sexual arousal disorders）。
3. 高潮障礙（orgasmic disorder）。
4. 性疼痛障礙（sexual pain disorder），包括陰道痙攣（vaginismus）和性交疼痛（dyspareunia）
5. 全身疾病及藥物濫用引起的性功能障礙。
這五種每一種又可以再分成原發性或繼發性，一般性或是狀況性。
在臺灣，一般人常泛稱女性的功能障礙為「性冷感」（sexual frigidity）然而這個名詞不但帶有輕蔑的味道，而且無法指明是缺乏性慾，或是不易興奮，或是達不到高潮。而出於任何一種狀況，都會導致高潮困難，不覺得性本身有何快樂可言，對性生活不滿意等結果，因此如何正確評估性功能失調的種類，以便對症下藥，是十分重要的課題。
另一方面，由於性行為和性關係牽涉到許多生理、心理及社會文化層面的因素，益加其診治的困難度，並且不時需要相關的專家，例如對性功能有研究的泌尿醫師、精神科醫師、性心理諮商師、社會工作師等的配合，才能抽絲剝繭，找出潛藏的真正問題根源，才能有效地進行治療計劃。
【性功能障礙的評估】
完整的病史是評估性功能障礙十分重要的一部分，至少應該包含下列內容：
1. 對於功能失調的特定描述，並且分析目前的性功能狀態。
2. 何時開始有性功能失調，如何隨著時間而進展病情。
3. 任何引發功能失調的因素。
4. 患者對於失調的肇因之看法。
5. 性功能失調對於性伴侶的影響。
6. 過去的治療情形及結果。
7. 對治療的期望和目標。
8. 對性生理和性行為的了解。
9. 任何迷思或錯誤的資訊。
病史的詢問在性功能失調之診治方面，是一門很大的學問，因為如果沒有適當的詢問技巧，則無法找出真正的問題根源，而詢問的技巧，需要足夠的正確認知，以及經驗的累積。
問題必須十分清楚，切勿因為自己羞於啟齒，而忸忸怩怩、語意不清，造成患者答非所問，甚至引起誤導診斷的方向。以下這些問題是有關現在病史（present illness）的部分，可以對大家的臨床初步診療有所助益：
1. 妳多久有一次性交或性的遊戲（sex play）？
2. 妳每多少次性交或性遊戲中，能有一次感到樂在其中？
3. 妳的性伴侶喜歡多久有一次性交或性遊戲？
4. 通常在一天之中的什麼時候做愛？
5. 在要做愛的時候，妳有多少百分比的機會，其實已經感到相當疲倦，乃至崩熬（burnout）了？
6. 有沒有什麼外在的因素影響妳做愛的隱私？
7. 做愛的時候，妳會以言語或身體語言表示妳的慾求，並引導對方去使妳快樂嗎？
8. 如果有不喜歡的地方，妳會向對方表明嗎？如何表示？
9. 燕好之前，通常有那些前戲嗎？
10. 前戲包括的接吻，夠不夠長久？滿意嗎？
11. 他愛撫或親吻妳的身體嗎？時間夠不夠長？滿意嗎？
12. 他刺激妳的乳房嗎？多長的時間？這會使妳感到快樂嗎？
13. 他愛撫妳的外生殖器嗎？多長的時間？令妳興奮嗎？
14. 在前戲階段，妳還希望有哪些性的遊戲？
15. 對於前戲的內容、時間、技巧，妳感覺如何？
16. 如果平常狀態是零分，高潮是十分，妳覺得性交前的遊戲，妳的性興奮狀態大約有幾分？
17. 多少百分比的性交前戲中，妳可有性高潮？
18. 在性交動作開始的時候，妳通常都已感覺陰道潤滑潮濕了嗎？
19. 在性交中，妳感到任何生理上的不舒適嗎？
20. 如果性高潮是十分，通常妳在性交中可得幾分？
21. 多少百分比的性交中，妳可有性高潮？
22. 妳在性行為中可曾有性幻想？
23. 妳對性的看法如何？
24. 妳常擔心無法達到高潮嗎？
25. 妳害怕達到高潮嗎？為什麼害怕？
26. 有多少百分比的性交使妳感到疼痛？
27. 這種性交痛是否因姿勢不同而存在或消失？哪一種姿勢讓妳感到最舒服？
28. 這種痛的感覺像什麼？如燙般？似癢般？還是像刺痛？
29. 痛是一直存在的？還是偶發性的？
30. 痛是鈍痛？還是尖銳的痛感？嚴重度如何？
31. 痛的地方在哪裡？外陰？入口處？陰道中段？還是深處？
32. 在性交中痛，還是高潮之後痛或性交後痛？
33. 痛感會在越興奮的狀態下越痛嗎？
34. 痛感的存在與否和月經週期有沒有關連？
35. 妳是否使用陰道沖洗劑或外陰噴香劑？
36. 妳有沒有便秘的問題？
37. 妳的性困擾，是一直都存在，還是只有面對某一性伴侶才會發生？或是在某一特定地方才會發生？
38. 妳的性困擾是從第一次性行為就如此，還是最近才出現的？
39. 妳的伴侶之間的互動關係如何？有沒有甚麼衝突？
40. 妳仍愛他嗎？妳覺得他仍愛妳嗎？
41. 是否有他的或妳的其他第三者存在？尋求過婚姻諮商嗎？
42. 妳常喝酒嗎？多久喝一次？每次喝多少？
43. 妳有沒有長期服用藥物習慣？什麼藥？吃多久了？最近有沒有改變 劑量？
44. 妳有什麼重大的內科疾病嗎？多久了？控制良好嗎？
45. 妳開過什麼刀嗎？多久了？現在情況如何？
以上只是簡單舉例而已，真正針對某一個特定的性功能障礙，還可以再深入詢問詳細的病史，而過去史（past history）的詢問，在女性性功能障礙的診療也十分重要，因此性史的探究，十分費時耗事，然而如不清楚，則無法正本清源，對症下藥。
影響女性性功能的因素，除了心理及社會文化層面之外，生理方面醫師需考量的還有年齡、藥物、疾病三大方面。
至於疾病方面，更是不勝枚舉，尤其許多慢性病，都對性功能有所影響，例如慢性腎臟病、關節炎、多發性硬化症、酒精性神經病變、脊椎損傷、糖尿病、高泌乳激素症、男性荷爾蒙缺乏、動情激素缺乏、甲狀腺功能低下、肌肉萎縮症、肝硬化、充血性心臟衰竭、阿狄遜氏病、神經性厭食症、庫欣氏症候群、憂鬱症、腦下垂體腫瘤、肺結核、營養不良、嚴重貧血…等，都可能造成低性慾、不易興奮，或高潮困難。
乳房切除手術和子宮切除手術，也可能影響女性性功能，前者於減少了來自乳房的刺激，如未能在其他方面做補償性的刺激，或者患者對自己的身體意像（body image）失去信心，容易引發性功能失調；後者則大都來自對子宮功能的誤解，或者手術傷口的癒合不佳所致。而術前的心理諮商和術後的衛教工作，是影響女性在這些手術後能否維持良好性功能的最大因素。
總之，對於女性性功能失調的評估，必須首先花很大的功夫在病史的詢問方面，包括過去史、現在史、藥物、內外科疾病、手術，以及各種心理因素，以及兩人的互動關係之探究，極為繁複。
其次，需要做骨盆腔內診，因為有不少婦產科疾病和性功能障礙有關，尤其是性交疼痛，大部分皆源自器質性的病變，而高潮困難和性慾低落，也有一些是繼發於骨盆腔的問題，因此良好而徹底的骨盆腔檢查十分必要。
經陰道超音波，尤其是合併都卜勒超音波（Doppler ultrasound），對於骨盆腔疾病的診斷，也有助益，例如腫瘤、骨盆腔充血等。特別值得一提的是有不少因長期高潮障礙而至骨盆腔充血症候群的慢性下腹痛患者，多被當作骨盆腔炎在治療，因為大部分的婦科醫師對這個疾病缺乏認知。
腹腔鏡則應用於慢性下腹痛、子宮內膜異位症、骨盆腔粘連、骨盆腔充血症候群等狀況，這些情形都可以引起性交疼痛，進而導致性趣缺缺和高潮困難。
外觀正常卻找不出病因的外陰疼痛（vulvodynia），有時需要使用陰道鏡協助診斷，但病史的仔細詢問更是重要。
實驗室檢查方面，FSH，LH，E2，Prolactin，Testosterone等常用於性慾低落和陰道乾燥引起之性交疼痛之診斷。當然，如果懷疑有其他內科疾病，應該會診內科醫師檢查其他相關的東西。
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